Abstract:
Aufgrund des demografischen Wandels steigt die Prävalenz altersbedingter Erkran-kungen, weshalb im Jahr 2050 Hochrechnungen zufolge weltweit ca. 150 Millionen Perso-nen mit einer Demenzerkrankung leben werden. Personen mit Demenz leiden häufig an einer Verschlechterung der kognitiven und körperlichen Leistungsfähigkeit, was zu Problemen in der Ausführung von Alltagsaufgaben sowie zu einem erhöhten Sturzrisiko führt. Aus diesem Grund ist es in dieser Zielgruppe wichtig, die kognitive und körperliche Leistungsfähigkeit zu erhalten, um die Alltagsfähigkeit zu verbessern und das Sturzrisiko zu reduzieren. ... mehrDa Demenzerkrankungen nicht heilbar sind und medikamentöse Therapien ihre Grenzen haben, gilt der Einsatz von Bewegungsinterventionen bei Personen mit Demenz als nicht-medikamentöser Ansatz, der die krankheitsbegleitenden Symptome bei Demenz verbessern oder zumindest deren Verschlechterung verzögern kann. Die möglichen Zusammenhänge von körperlicher Aktivität, und kognitiver sowie körperlicher Leistungsfähigkeit waren bis-lang Untersuchungsgegenstand zahlreicher Studien. Jedoch erschwert die Heterogenität von Personen mit Demenz bezüglich des Gesundheitszustands, Alter, Symptomschwere etc., die Effektivität vieler Bewegungsprogramme. Die Berücksichtigung individueller Vorausset-zungen bei der Planung von Bewegungsprogrammen kann daher ein möglicher Ansatzpunkt sein, um die Effektivität zu steigern. Dieser Ansatz muss jedoch in Studien genauer unter-sucht werden. Das erste Ziel der vorliegenden Thesis ist es daher,
die Effekte eines multimodalen (motorisch-kognitiv) Bewegungsprogrammes für Personen mit Demenz auf die Ausführung der Aktivitäten des täglichen Lebens zu untersuchen, und die Notwendigkeit aber auch Möglichkeiten von individualisierter Bewegungsförderung in die-ser Zielgruppe zu identifizieren.
(Manuskript I)
Die erste Publikation beschäftigte sich mit der Hypothese, dass die Teilnahme an einem multimodalen Bewegungsprogramm einen positiven Einfluss auf die Ausführung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL-Leistung) hat im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Darüber hinaus wurde explorativ untersucht, ob verschiedene Responder-Gruppen (Personen die positiv, gar nicht, oder negativ auf das Programm reagieren) sich in ihrer kognitiven und körperlichen Leistungsfähigkeit vor dem Start der Intervention voneinander unterscheiden und ob die kognitive und die körperliche Leistungsfähigkeit einen Teil der Varianz in der ADL-Leistung erklären. Hierfür nahmen 319 Personen im Alter von >65 Jahren mit leichter bis mittelschwerer Demenz in Pflegeeinrichtungen an einer randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie teil. Die Interventionsgruppe durchlief ein 16-wöchigen Interventions-programm, das aus in Fantasiereisen integrierten kognitiven und körperlichen Übungen be-stand (2x/Woche, je 60min, unter Anleitung von ausgebildeten Trainer*innen). Die Kon-trollgruppe behielt ihren normalen Pflegealltag bei. Vor, sowie nach der Intervention absol-vierten die Teilnehmenden Tests, welche die ADL-Leistung, die kognitive, sowie die körper-liche Leistungsfähigkeit erfassen. Die ADL-Leistung wurde mit Hilfe des „Barthel-Index“, des „7-items Physical Performance Tests“, sowie des „Erlangen Test of Activities of Daily Living“ erhoben. Einfaktoriellen Varianzanalysen kamen zum Einsatz, um Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe zu Beginn der Intervention zu untersu-chen. Die Effekte des Bewegungsprogrammes auf die Ausführung der Aktivitäten des tägli-chen Lebens wurden mit Hilfe von mehrfaktoriellen Varianzanalysen mit Messwiederholung untersucht. Eine multiple Regressionsanalyse sollte herausstellen, ob die kognitive und mo-torische Leistung einen Teil der Varianz der ADL-Leistung erklärt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Interventionsgruppe ihre ADL-Leistung im Vergleich zur Kontrollgruppe nicht ver-bessern konnte (ANOVA: p>0.05, ηp²= 0.004 – 0.019). Eine „Responder“-Analyse belegt jedoch, dass zwischen 20-32% der Teilnehmenden der Interventionsgruppe positiv auf das Bewegungsprogramm reagieren. Auffallend war, dass „Positiv-Responder“ eine schlechtere Leistung zu Beginn der Intervention im Vergleich zu „Non-Respondern“ aufwiesen (p<0.05). Mit Hilfe der Regressionsanalysen konnte gezeigt werden, dass bis zu 51.4% der Varianz der ADL-Leistung durch die kognitive und körperliche Leistungsfähigkeit erklärt werden kann. Auch wenn das Bewegungsprogramm keine allgemeinen Effekte auf die ADL-Leistung hat-te, zeigt Manuskript I die individuelle Wirksamkeit abhängig von den kognitiven und kör-perlichen Leistungsvoraussetzungen von Personen mit Demenz. Diese Ergebnisse sind für die Entwicklung von zukünftigen Bewegungsprogrammen hoch relevant.
Neben der Wirksamkeit von Bewegungsinterventionen für Personen mit Demenz in Pflegeeinrichtungen, ist die Umsetzbarkeit ein weiterer wichtiger Faktor für eine langfris-tige und erfolgreiche Implementierung. Diese ist, aufgrund des Zeitmangels und der oftmals fehlenden Expertise bei Pflegeheimmitarbeitenden bezüglich Bewegungsforderung, jedoch eine Herausforderung. Mit Beginn der COVID-19 Pandemie und den damit einhergehenden Sicherheitsmaßnahmen wurden Bewegungsprogramme, insbesondere von externen Anbie-tern, nicht weitergeführt, was die Inaktivität der Betroffenen noch einmal verstärkte. Damit Personen mit Demenz in Pflegeeinrichtungen dennoch weiterhin körperlich aktiv bleiben, werden neue Lösungen benötigt, die eine objektive Erfassung von individuellen, gesund-heitsbezogenen Faktoren (z.B. Sturzrisiko) erfassen, sowie eine niederschwellige Umsetzung von Bewegungsinterventionen (z.B. individualisierte Bewegungsprogramme) ermöglichen. Digitale Gesundheitsanwendungen (z.B. am Körper getragene Sensoren, mobile Applikatio-nen) sind hier vielversprechend und müssen in Studien untersucht werden. Die Zahl der ent-wickelten und implementierten digitalen Gesundheitsanwendungen für das Setting Pflege-einrichtung nimmt stetig zu, jedoch existiert in der Zielgruppe der Personen mit Demenz bislang wenig Forschung. Die vorliegende Dissertation legt den Fokus auf zwei mögliche Anwendungsbereiche, die in dieser Zielgruppe vielversprechend scheinen: 1) Die Erfassung von sturzassoziierten Faktoren mit Hilfe von am Körper getragenen Sensoren, um Risiken für Stürze und folgender Inaktivität vorzubeugen und 2) die Umsetzung eines individuali-sierten Bewegungsprogrammes mit Hilfe einer digitalen Anwendung. Aus diesem Grund ist das zweite Ziel der vorliegenden Dissertation
die aktuelle Forschung bezüglich objektiver Sturzrisikoerfassung mit Hilfe von tragbaren Sensoren bei Personen mit und ohne kognitive Beeinträchtigung systematisch zusammenzu-fassen. (Manuskript II)
Die zweite Publikation überprüfte die Annahme, dass tragbare Sensoren korrekte Daten zur körperlichen Leistung (z.B. Balance, Gang) liefern, um zwischen sogenannten „Fallern“ (Personen, die bereits gestürzt sind) und „non-Fallern“ (Personen, die noch nie gestürzt sind) oder zwischen Personen mit hohem und niedrigem Sturzrisiko zu unterschei-den. Darüber hinaus war das Ziel, praktische Empfehlungen zur Nutzung von tragbaren Sen-soren zu geben, insbesondere für Personen mit kognitiven Beeinträchtigungen (z.B. De-menz). Zu diesem Zwecke wurde eine systematische Literaturrecherche im Juli 2019 (Up-date im Juli 2020) durchgeführt. Die Analyse schloss 28 Studien im geriatrischen Setting ein, die sensor-basiert das Sturzrisiko bei älteren Personen (>60 Jahre) mit und ohne kogni-tive Beeinträchtigung erfassten. Die Ergebnisse zeigen, dass die Daten von tragbaren Senso-ren sowohl „Faller“ und „Non-Faller“, als auch Personen mit hohen und Personen mit nied-rigem Sturzrisiko voneinander unterscheiden können. Das beste Klassifikationsmodell schloss Daten ein, die über drei aufeinanderfolgende Tage im Alltag erfasst wurden (Genau-igkeit=90,6%, Sensitivität=91,7% und Spezifität=89,2%). Sensordaten aus kontrollierten Messungen im Labor waren weniger präzise (bestes Datenmodell aus dem Labor: Genauig-keit=89,4%, Sensitivität=92,7%, Spezifität=84,9%). Nur vier der untersuchten Studien schlossen auch Personen mit einer kognitiven Beeinträchtigung ein, während 19 Studien diese Zielgruppe explizit von der Analyse ausschlossen. Es bleibt festzuhalten, dass die Er-fassung von Sensordaten im Alltag auch bei Personen mit kognitiver Beeinträchtigung machbar ist, und einer Erfassung im Labor aufgrund von Datenverzerrung durch Störungen von außen (z.B. Testleiter*in) vorgezogen werden sollte. Darüber hinaus sollte bei Personen mit einer kognitiven Beeinträchtigung im besten Fall ein unauffälliger Trage-Ort am Körper gewählt werden (z.B. unterer Rücken), an welchem der Sensor nicht stört. Insgesamt schei-nen am Körper getragene Sensoren zur objektiven Erfassung des individuellen Sturzrisikos gut geeignet zu sein, unabhängig von der kognitiven Einschränkung der betroffenen Person. Die Genauigkeit der Klassifizierung kann in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren (z. B. Standort des Sensors, Art der Bewertung) variieren. Sensorbasierte Daten können in zukünf-tigen Studien dazu verwendet werden, Interventionsprogramme auf die Bedürfnisse des In-dividuums anzupassen.
Neben sensor-basierter Erfassung von individuellen Risikofaktoren, können digita-le Gesundheitsanwendungen (z.B. Apps) auch dafür eingesetzt werden, um Bewegungsinter-ventionen für Personen mit Demenz in Pflegeeinrichtungen zu implementieren. Die InCoPE-App (Individualized Cognitive and Physical Exercise) wurde von unserem Forschungsteam in Zusammenarbeit mit einer Software-Firma entwickelt, um niederschwellige, individuelle Bewegungsangebote für Personen mit Demenz in Pflegeeinrichtungen zu realisieren. Die Tablet-basierte InCoPE-App unterstützt dabei die Mitarbeitenden in Pflegeeinrichtungen bei der Planung und Anleitung der Bewegungsprogramme. Die Besonderheit der InCoPE-App ist ihr integrierter Algorithmus, der auf Basis der Ergebnisse von kognitiven und körperlichen Leistungstests individuelle Bewegungsprogramme generiert. In Anlehnung an die „User-Experience“-Methode, ist die Einbindung der zukünftigen Endnutzer*innen (hier: Pflege-heimmitarbeitende) in den Entwicklungsprozess einer solchen App ausschlaggebend für eine langfriste Nutzung. Durch die Einbindung der Endnutzer*innen können Nutzerprobleme aufgedeckt werden, die für eine nachhaltige Implementierung berücksichtigt werden müssen. Insbesondere in Pflegeeinrichtungen, in denen es oft an Zeit und Erfahrung mangelt, sollten mobile Apps die Wünsche und Bedürfnisse der Endnutzer*innen unbedingt berücksichtigen. Daher war das dritte Ziel der vorliegenden Dissertation
die Nutzerfreundlichkeit der InCoPE-App aus Sicht der Mitarbeitenden in Pflegeeinrichtun-gen zu untersuchen und Verbesserungspotenziale zu identifizieren.
(Manuskript III)
Die dritte Publikation beinhaltete zu diesem Zwecke eine Kombination quantitati-ver und qualitativer Erhebungsmethoden, welche den Einsatz der „System-Usability-Scale“ sowie die Durchführung von sogenannten „Think-Aloud“ Interviews umfassten. Der Ge-samtscore der „System-Usability-Scale“ reicht von 0 bis 100 Punkte, wobei höhere Werte eine bessere Nutzerfreundlichkeit darstellen. Die „Think-Aloud“ Interviews wurden wort-wörtlich transkribiert. Im Anschluss wurden die Protokolle kodiert, um relevante Nutzer-probleme zu identifizieren und anschließend nach Häufigkeit und Dringlichkeit zur Ände-rung zu sortieren. Insgesamt nahmen 14 Mitarbeitende in Pflegeeinrichtungen (weiblich, n=13; Alter MW=53,7, StAbw=10,2) an der Studie teil. Der mittlere Summenscore der „Sys-tem-Usability-Scale“ betrug 72,3 (StAbw=18,2), was auf eine gute Nutzerfreundlichkeit und kleinere Nutzerprobleme hinweist. Die Hauptprobleme in der Nutzung der InCoPE-App, die sich mit Hilfe der „Think Aloud“ Protokoll identifizieren ließen, lagen in den Bereichen der Navigation und der Verständlichkeit der App-Inhalte. Aus diesen Ergebnissen lässt sich ab-leiten, dass die InCoPE-App eine nutzerfreundliche Anwendung ist, die es Mitarbeitenden in Pflegeeinrichtungen ermöglicht, individualisierte Bewegungsprogramme für Personen mit Demenz anzubieten. Die Ergebnisse zeigen zudem, dass auch Pflegeheimmitarbeitende, die über 50 Jahre alt waren und möglicherweise über weniger digitale Kompetenzen verfügen, die InCoPE-App mit geringem Schulungsaufwand nutzen konnten. Mit Hilfe dieser Ergeb-nisse wurde die InCoPE-App außerhalb des Rahmens dieser Dissertation noch einmal über-arbeitet und in einer 18-wöchigen Feldstudie eingesetzt.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die vorliegende Dissertation einen Bei-trag zu einem hoch relevanten und, im Hinblick auf die alternde Gesellschaft, äußerst wich-tigen Forschungsbereich leistet. Da Demenzerkrankungen bislang nicht heilbar sind und da-mit eine große Herausforderung für Betroffene, Pflegende und auch das Gesundheitssystem darstellen, besteht ein dringender Bedarf an Studien, die eine einfache und niederschwellige Implementierung von praktikablen Lösungen zur Bewegungsförderung anstreben. Insbeson-dere im Setting Pflegeeinrichtung ist dies von besonderer Bedeutung. Die Ergebnisse dieser Dissertation bestätigen die Annahmen bestehender Literatur, dass unter Personen mit De-menz eine große Heterogenität herrscht, welche die Effektivität von unspezifischen Bewe-gungsinterventionen einschränkt. Diese Arbeit geht jedoch über die Erkenntnis hinaus, dass individualisierte Ansätze notwendig sind, und stellt konkrete Ansatzpunkte für weitere Un-tersuchungen vor. Zudem legt die vorliegende Dissertation einen Fokus auf den Einsatz von digitalen Technologien zur möglichen Lösung der genannten Herausforderungen. Am Bei-spiel der sensorbasierten Sturzrisikoerfassung wird gezeigt, wie individuelle Vulnerabilitä-ten objektiv bewertet werden können. Dies kann unter anderem für die Individualisierung von Bewegungsinterventionen entscheidend sein. Da es bislang keine mobile App zur Bewe-gungsförderung von Personen mit Demenz im Setting Pflegeeinrichtung gibt, ist der Ansatz einer Tablet-basierten App zur Unterstützung der Pflegeheimmitarbeitenden neu und inno-vativ. Die vorliegende Dissertation liefert damit äußerst relevante Informationen für weitere Forschung zur langfristigen Realisierung von Bewegungsinterventionen in Pflegeeinrichtun-gen mit Hilfe digitaler Lösungen. Zukünftige Studien könnten die Machbarkeit der Kombi-nation von sensorbasierten Erhebungsmethoden, wie in Manuskript II dargestellt, und der App-gestützten Implementierung von Bewegungsinterventionen (Manuskript III) kombinie-ren. Die Integration von objektiven Sensordaten in einen Algorithmus könnte zu einer Ver-besserung der Individualisierung von Bewegungsprogrammen führen. Insbesondere bei Per-sonen mit Demenz in Pflegeeinrichtungen sollte jedoch die Machbarkeit und der Aufwand der Implementierung einer solchen Lösung sorgfältig überprüft werden.
Abstract (englisch):
Due to demographic change, the prevalence of age-related diseases like dementia will increase. In 2050, there will be 150 Million individuals with dementia (IWD) worldwide. IWD are affected by cognitive and physical decline, and this results in difficulties in carry-ing out activities of daily living (ADL) and a higher risk of falling. Therefore, maintaining cognitive and physical functioning, is crucial to improve ADL performance and reduce fall risk among IWD. Since there is no cure for dementia and pharmaceutical treatments have several limitations, physical activity (PA) is one non-pharmacological approach that may improve or even decelerate the progression of these disease-related alterations. ... mehrThe possible interrelations and mechanisms of PA, cognitive and physical performance were examined in previous studies, but the high heterogeneity of IWD with regard to overall health status, age, severity of symptoms etc. may limit the effectiveness of several PA interventions. The con-sideration of individual prerequisites (i.e. cognitive and physical performance) of IWD may therefore be a possible starting point, that has to be investigated further. Therefore, the first objective of this cumulative dissertation was
to examine the effects of a multimodal (motor-cognitive) exercise program for IWD on ADL performance, and to reveal the needs for and possibilities of individualized PA in IWD.
(Manuscript I)
In the first manuscript, we hypothesized that a multimodal exercise program has effects on ADL performance in IWD compared to conventional treatment in nursing homes. Furthermore, we exploratively investigated if responder groups (positive-, non-, and nega-tive-responder) would differ in their baseline cognitive and physical performance, and if cognitive and physical performance can explain the variance in ADL performance. We con-ducted a randomized controlled trial involving 319 institutionalized IWD aged >65 years with mild to moderate dementia. The intervention (IG) group participated in a 16-week mul-timodal exercise program, consisting of imaginary journeys that combine cognitive and physical exercises (2x/week, 60min, guided by trained instructors). The control group (CG) maintained its normal daily routine. Before and after the intervention, ADL performance, and cognitive and physical performance were tested. For ADL performance, the Barthel In-dex, the 7-item Physical Performance Test, and the Erlangen Test of Activities of Daily Liv-ing were used. Differences in baseline cognitive and motor performance between the re-sponder-groups were examined using one-factor ANOVA. To examine the effects of the in-tervention, we calculated an ANOVA with repeated measurements. To investigate if cogni-tive and motor performance can explain the variance in ADL performance, we calculated a regression analysis. The IG did not improve ADL performance over the 16-weeks compared to the CG (ANOVA: p>0.05, ηp²= 0.004 – 0.019). The responder-analysis showed that be-tween 20-32% of participants were positive-responders with regard to ADL performance, and that these positive-responders had lower baseline physical performance compared to non-responders (p<0.05). Regression analysis revealed that up to 51.4% of ADL perfor-mance was explained by cognitive and physical performance. Even though the multimodal exercise program had no overall effect on ADL performance, our study provided evidence of an effectiveness of PA depending on individual prerequisites of IWD. These results are high-ly relevant for an adequate design of future PA interventions.
To date, successful and long-term implementation of PA interventions for IWD in nursing homes is challenging, as time and expertise of nursing home staff regarding PA are often limited. With the beginning of the COVID-19 pandemic and the accompanying safety measures, external PA instructors were not allowed to enter nursing homes. Consequently, many nursing homes discontinued PA programs, further exacerbating inactivity among nurs-ing home residents. To ensure that IWD in nursing homes stay engaged in PA interventions, new solutions are needed that allow for a more objective and feasible monitoring of individ-ual health-related factors (e.g., fall risk) and a low-threshold implementation of PA (e.g., individualized PA intervention). To this end, new approaches applying digital health (e.g. body-worn sensors, mobile applications) are promising and need to be investigated. So far, digital health solutions in care settings are increasingly developed and implemented, but current research is sparse in the target group of IWD. Therefore, this thesis focuses on two possible ways of using digital health solutions for IWD: 1) 1) The detection of fall-associated factors with the help of body-worn sensors in order to prevent risk of falling and subsequent inactivity and 2) the implementation of an individualized PA program with the help of a digital application. For this reason, the second objective of this thesis was
to review current research on objective assessment of fall risk using body-worn sen-sors in persons with and without cognitive impairment.
(Manuscript 2)
In Manuscript 2, we hypothesized that wearable sensors provide accurate data on motor performance (e.g., balance, gait) to distinguish between fallers and non-fallers or be-tween high-risk and low-risk of falling in older adults. Furthermore, we wanted to give prac-tical recommendations on the use of sensors in fall risk assessment especially in individuals with cognitive impairment, like dementia. Therefore, a systematic literature search was con-ducted in July 2019 (updated in July 2020). We included 28 studies carried out in a commu-nity-based or a geriatric setting that examined fall risk factors in older adults (>60 years) with or without cognitive impairment using body-worn sensors. Overall, sensor-based data were able to distinguish between fallers and non-fallers, or between high-risk or low-risk of falling. The best classification model was found for daily-life data of three consecutive days (accuracy=90.6%, sensitivity=91.7%, and specificity=89.2%). Sensor-based data from la-boratory assessment were not as precise (best in-lab data model: accuracy=89.4%, sensitivi-ty=92.7%, specificity=84.9%). Only four studies focused on individuals with cognitive im-pairment, while 19 studies explicitly excluded them. Collecting sensor data throughout daily life was considered feasible in individuals with cognitive impairment, and should be pre-ferred to in-lab data. Furthermore, a non-obtrusive location (e.g., lower back) should be cho-sen to ensure that participants are not disturbed by the device. Wearable sensors appear to be feasible in objectively assessing individual fall risk in older adults with or without cognitive impairment. The accuracy of classification may vary depending on various factors (e.g., sen-sor location, type of assessment). Sensor-based data may be used to tailor PA to the individ-ual’s need in future studies.
Besides sensor-based individual assessment, mobile applications may be a possible and future-oriented solution to implement PA interventions for IWD through nursing home staff. The tablet-based InCoPE-App (= Individualized Cognitive and Physical Exercise) was designed by our research team in cooperation with software developers, to realize the low-threshold implementation of individualized PA interventions for IWD in nursing homes. The peculiarity of the InCoPE-App is its integrated algorithm that generates an individualized PA intervention based on the results of cognitive and physical performance testing. Follow-ing user experience methods, the integration of end-users (i.e., nursing home staff) in the app development processes is crucial for a long-term compliance with the application. In-volving the end-users in the development process unravels relevant usability issues that must be considered to ensure sustainable use of the InCoPE-App. In nursing homes, where time and experience are sparse, future applications need to consider end-users’ wants and needs. Therefore, the third objective of this dissertation was
to examine the usability of the InCoPE-App perceived by nursing home staff and to identify potential for improvement (Manuscript 3).
In Manuscript 3, a mixed-methods approach was chosen, including the use of the System-Usability-Scale (SUS), as well as guided “Think Aloud” interviews. The SUS sum score ranges from 0 to 100, with higher scores representing better usability (Brooke, 1996). The interviews of the “Think Aloud” sessions were transcribed verbatim. Afterwards, the protocols were coded to identify upcoming usability problems which will be further ranked by frequency and urgency. 14 employees in nursing homes were included (13 female, mean age=53.7, SD=10.2). The mean SUS score was 72.3 (SD=18.2) indicating “good” usability and marginal usability problems. The main usability issues found by the “Think Aloud” ap-proach were in the areas of navigation logic and comprehensibility of app content. Derived from these results, the InCoPE-App can be seen as a usable application that enables nursing home staff to deliver and implement individualized PA interventions for IWD in nursing homes. We found that even in persons aged ≥ 50 years who may have low digital literacy, the InCoPE-App can be used with little training. According to the results of the end-user review, but beyond of the scope of this thesis, the prototype of the InCoPE-App was revised and then tested in an 18-weeks field study.
In sum, this thesis contributes to a highly relevant and critically important research field in light of an aging society and the increasing prevalence of dementia. As dementia is a non-curable disease that poses a significant challenge for individuals, caregivers, and health care systems, there is an urgent need for studies focusing on easy, low-threshold and feasible solutions for the implementation of PA interventions, particularly in nursing home settings. The results of this thesis confirm the findings of existing literature concerning the heteroge-neity of IWD which limits the effectiveness of general PA interventions. However, this the-sis goes beyond the conclusion, that individualized PA interventions could be useful, and presents concrete approaches and starting points for further investigations, using ADL per-formance as an example. Furthermore, with the example of sensor-based fall risk assess-ment, this thesis shows how individual vulnerabilities can be assessed objectively. Assessing these data with high resolution using body-worn sensors is crucial for the individualization of PA interventions. Moreover, as to date there is no existing mobile health app for PA pro-motion in nursing homes, the approach of using a tablet-based application that supports nursing home staff, is novel and innovative, and has not been proposed in the literature yet. Therefore, this thesis adds highly relevant information to the research on long-term realiza-tion of PA interventions in nursing homes, as they are often the first to be cut down, when time and (wo)manpower is sparse (e.g. due to a pandemic). In future studies, the feasibility of combining sensor-based assessment methods, as presented in Manuscript 2, and the im-plementation of PA interventions via mobile health apps as presented in Manuscript 3 could be combined. Integrating sensor data into an individualization algorithm would provide more accurate data and may lead to a more suitable PA intervention for the individual. How-ever, especially in the target group of IWD and in the setting of nursing homes, the feasibil-ity and effort of such solution should be carefully examined.
